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31135 Hildesheim
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) ____________________________

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des Verbrauchers (der Verbraucher)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

_________________________________
Datum

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