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Senator-Braun-Allee 9
31135 Hildesheim
Alemanha
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Por meio deste, eu/nós (*) cancelamos o contrato que eu/nós (*) firmamos para a compra dos seguintes bens (*)/para a prestação dos seguintes serviços (*)
Pedido em (*) ____________ / recebido em (*) ____________________________
Nome do(s) consumidor(es)
Endereço do consumidor (dos consumidores)
Assinatura do(s) consumidor(es) (somente para comunicação em papel)
_________________________________
Data
(*) Apagar se não for aplicável